La endometriosis y su impacto en la fertilidad en la edad productiva de la mujer
Santo Domingo. – La endometriosis es una enfermedad caracterizada por la presencia de tejido endometrial (glándulas y estroma) fuera de la cavidad uterina y afecta a un 10% de las mujeres en edad reproductiva, de todas las etnias y grupos sociales.
Francisco Álvarez Alma, ginecólogo experto en infertilidad de los de los Centros de Diagnóstico, Medicina Avanzada y Telemedicina (Cedimat), dice que la endometriosis puede manifestarse a través de lesiones en la superficie peritoneal, lesiones de infiltración profunda peritoneal, lesiones en los ovarios y nódulos en el tabique rectovaginal.
“La endometriosis peritoneal se caracteriza por la presencia de implantes superficiales de endometrio en la superficie peritoneal que pueden ser rojos, negros o blancos, los que representan distintos estadios de la evolución de la lesión”, explica.
Existen también lesiones atípicas de endometriosis peritoneal, tales como ojales peritoneales, adherencias y lesiones estrelladas.
La endometriosis de infiltración profunda (EIP), definida como la infiltración en profundidad mayor a 5 mm, es una patología multifocal y se caracteriza por lesiones ubicadas de preferencia en la zona retrocervical, los ligamentos uterosacros, el espacio rectovaginal y la vejiga.
La endometriosis ovárica puede manifestarse a través de lesiones superficiales o a través de quistes de diversos tamaños, cuyo contenido, por lo general, presenta un aspecto achocolatado denso.
Existe, por otra parte, una entidad denominada nódulo rectovaginal que corresponde a una adenomiosis de remanentes embrionarios ubicados en el tabique rectovaginalque puede presentarse en forma aislada o asociada a otros tipos de endometriosis.
A nivel pelviano es frecuente también observar lesiones que comprometen otros órganos como recto, sigmoides, apéndice y uréter.
Sobre lo que provoca esta enfermedad, el médico dice que se han postulado múltiples mecanismos del origen de la endometriosis, dentro de los cuales el más aceptado es el flujo menstrual retrógrado a través de las trompas de Falopio.
Sin embargo, algunas formas de endometriosis ovárica y nódulo rectovaginal no logran ser explicadas por esta teoría, por lo que se ha planteado también como hipótesis la metaplasia de restos de tejido Mülleriano indiferenciado a nivel del ovario y del tabique recto vaginal.
Además, existe evidencia sugerente de alteraciones moleculares endometriales que favorecen la implantación y supervivencia del tejido endometriósico que ha refluido a través de las trompas, así como también alteraciones inmunológicas en estas pacientes, caracterizadas por una hiperestimulación del sistema inmunológico frente a la presencia del tejido endometrial.
Cuadro clínico
La endometriosis se manifiesta principalmente a través de dolor pelviano. Estos síntomas se producen como consecuencia del sangrado cíclico de los implantes peritoneales con la consiguiente inflamación, formación de adherencias y retracción entre éstos y los tejidos vecinos.
También puede ser asintomática y manifestarse exclusivamente a través de infertilidad.
Puede presentarse además como tumor anexial, en el caso de los quistes ováricos, que pueden originar síntomas por compresión de estructuras vecinas o bien, ser evidenciados en un estudio de imágenes de rutina.
De acuerdo a su severidad, puede ejercer un impacto significativo en la salud física de la paciente, pero es importante recordar que, a través de sus síntomas, puede comprometer también su salud mental y bienestar social.
Impacto sobre fertilidad
El especialista resalta que la endometriosis tiene una prevalencia aproximada de 40% en mujeres que consultan por infertilidad.
Sostiene, además, que puede comprometer la fertilidad a través de la distorsión anatómica de los órganos reproductivos, producto de la formación de adherencias y/o destrucción de los órganos genitales y otras estructuras pélvicas.
“Unos de los grandes dilemas es cuando nos enfrentamos a una paciente infértil, con un endometrioma (quiste endometriosico en ovario), asintomática y por esto amerita una consideración especial”, dice Álvarez.
El especialista detalla que para su tratamiento se debe tener en cuenta algunos hechos: se está frente a una patología benigna, pacientes jóvenes, cirugía no exenta de riesgos y sobre todo, preservar la fertilidad.
Estas pacientes presentan una reserva folicular menor y los efectos adversos en la fertilidad empeoran con una cirugía previa que con la endometriosis sola. Asimismo, en el post cistectomía de endometriomas se obtienen menos folículos en una estimulación ovárica en el ovario operado y la ausencia del endometrioma no asegura mejor reserva folicular.
La línea de tratamientos
El tratamiento de esta patología se fundamenta en una combinación de tres abordajes: médico, quirúrgico y cuando está asociada a infertilidad, la fertilización asistida juega un rol fundamental.
Considerada por los expertos como una enfermedad de tratamiento eminentemente quirúrgico, este debe ser de primera elección por la vía laparoscópica, principalmente en pacientes infértiles, por lo que debe ser manejada por ginecólogos que tengan una amplia experiencia en esta vía, ya que se considera como una cirugía de alta complejidad.
