Santo Domingo, RD. La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) aclaró que médicos y clínicas contratados por una Administradora de Riesgos de Salud (ARS) no pueden exigir a los pacientes pagos adicionales por servicios incluidos dentro de las condiciones y tarifas previamente acordadas.
La institución explicó que la Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social de República Dominicana, contiene disposiciones relacionadas con la contratación y las tarifas de los profesionales de la salud que ofrecen servicios dentro del sistema.
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De acuerdo con Sisalril, cuando corresponde el esquema en el que la aseguradora cubre el 80 % y el paciente asume el 20 %, cualquier cantidad adicional exigida por un servicio contratado constituye uno de los cobros indebidos de salud que el afiliado puede reclamar.
La entidad precisó que esta disposición aplica cuando la clínica o el médico se encuentran contratados por la ARS del afiliado. En esas circunstancias, el prestador debe sujetarse a la tarifa pactada y no trasladar al paciente cargos adicionales por el mismo servicio.
La aclaración también comprende pagos que pacientes aseguran haber realizado durante procedimientos como cesáreas, incluidos honorarios de médicos y otros profesionales participantes en la cirugía, siempre que se trate de servicios comprendidos en la cobertura contratada del Plan Básico de Salud.
Sisalril señaló que cuando un procedimiento tiene cobertura del 100 % y se exige un pago adicional por servicios como anestesiología, ese cobro sería improcedente si forma parte de la cobertura contratada. La institución agregó que los casos que requieren ayudantía quirúrgica también tienen cobertura dentro del Plan Básico de Salud.
La entidad recordó que la Resolución 251-23 establece un mecanismo de reembolso a los afiliados que hayan efectuado pagos que no les correspondían. Para iniciar el procedimiento, el paciente debe presentar ante su ARS las evidencias correspondientes.
Entre las pruebas que pueden utilizarse se encuentran recibos físicos o electrónicos y comprobantes de transferencias. Estos documentos sirven para sustentar la solicitud de devolución de los montos pagados indebidamente dentro del Seguro Familiar de Salud.
Sisalril indicó además que médicos, clínicas y otros prestadores pueden solicitar a las ARS una revisión de las tarifas pactadas. Si las partes no alcanzan un acuerdo, pueden recurrir a los mecanismos de conciliación y arbitraje establecidos por la Superintendencia, sin trasladar esas diferencias directamente a los pacientes.
Si una ARS rechaza una solicitud de reembolso o no responde, el afiliado puede acudir a la Dirección General de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA) o a Sisalril para solicitar una revisión del caso, que podría derivar en procesos de fiscalización o eventual sanción.
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